Psykiatriske patienters retssikkerhed i Europa (28. januar 2003)

/i /af

Tendenser til forringelse af psykiatriske patienters retssikkerhed i Europa. 28.01.2003

Notat udarbejdet af Karl Bach, medlem af LAP’s landsledelse, medlem af Rådet for Socialt Udsatte, medlem af ledelsen i WNUSP (World Network of Users and Survivors of Psychiatry). 

Nugældende international ret på området

I den udvalgsbetænkning (“Kallehaugeudvalgets” Principbetænkning om tvang i psykiatrien – nr. 1068, 1986) der gik forud for vedtagelsen af den danske såkaldte psykiatrilov (Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien) henvistes der (s. 140 ff) til Europarådets “Recommendation R(83) 2 Concerning the legal protection of persons suffering from mental disorders placed as involuntary patients”. Denne rekommandation er vedtaget af Europarådets besluttende organ: Ministerrådet og tiltrådt af Danmark. Rekommandationen har en ret begrænset detaljeringsgrad og opererer ligesom dansk lovgivning med, at der i tilfælde af alvorlig fare for personen selv eller andre kan frihedsberøves med henblik på behandling. Det anvise også som en mulighed, at der kan frihedsberøves hvis undladelse heraf ville føre til forværring af tilstanden eller forhindre at behørig behandling iværksættes (i stil med – men lidt mere vidtgående end – behandlingsindikation for tvang i psykiatriloven – populært kaldet tvangsindlæggelse på gule papirer).

Rekommandationen omhandler procedurer vedrørende frihedsberøvelse, men forholder sig ikke specifikt til procedurer vedrørende tvangsbehandling. Hvad tvangsbehandling angår, anføres dog enkelte begrænsninger, når der er tale om ikke anerkendte behandlingsmetoder eller behandlingsmetoder, der kan påføre patienten hjerneskade/varigt ændre personligheden. Der hvor rekommandationen adskiller sig markant fra dansk lovgivning, er i bestemmelserne om, hvem der kan udsættes for psykiatrisk tvang, idet man operer med begrebet “mental disorder”, som er betydeligt mere omfattende end det danske begreb om sindssygdom. Begrebet bliver dog ikke nærmere defineret. Rekommandationens bestemmelser gælder kun i forholdsvis begrænset omfang (primært reglerne om behandlingsanliggender) i forbindelse med retsligt idømte foranstaltninger.

Et betydeligt mere omfattende dokument hvad angår internationale standarder og tvang i psykiatrien er de af FN’s generalforsamling vedtagne “principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care” (resolution 46/119 af 17. december 1991, (se: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/68.htm).

Disse såkaldte MI-principper har ikke bindende retsgyldighed for medlemslandene, men har spillet en væsentlig rolle for lovgivningen på området i en række lande. MI-principperne anviser udtrykkeligt at psykiatrisk tvangsbehandling kun kan iværksættes efter en forudgående frihedsberøvelse. I øvrigt har principperne, som dansk lovgivning stort set er i overensstemmelse med, de senere år mødt megen kritik fra den internationale bruger-bevægelse på området, idet brugerbevægelsen principielt tager afstand fra psykiatrisk tvangsudøvelse og opfatter særlovgivning på området som ensidig diskrimination (se fx: http://www.wnusp.org/docs/positionpaper.html ).

Europarådets parlamentariske forsamling fokuserer på menneskerettigheds-aspekter. I begyndelsen af 1990’erne beskæftigede progressive medlemmer af Europarådets rådgivende parlamentariske forsamling sig med tvang i psykiatrien mere ud fra menneskeretsaspekter end ud fra snævre behandlingshensyn. Forsamlingens interesse for området mundede ud i “Recommendation 1235(1994) on psychiatry and human rights” (se: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/68.htm).

Forsamlingen opfordrede ministerkomiteen til at styrke retssikkerheden bl.a. ved at afskaffe tvangsbehandling med elektro-chok, indføre forbud mod bæltefikseringer og tvangssterilisationer, sikre at beslutninger om psykiatrisk frihedsberøvelse altid træffes af en dommer og ved etablering af et internationalt overvågningsorgan i stil med den europæiske torturkomite (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment). Den parlamentariske forsamlings anbefalinger førte til, at der under den såkaldte Styrekomite for Bioetik nedsattes en arbejdsgruppe kaldet Working Party on Psychiatry and Human Rights (CDBI-PH). Arbejdsgruppen har en engelsk psykiatriprofessor som formand og består udelukkende af lægelige og juridiske “eksperter”.

Hvidpapir fra Europarådets arbejdsgruppe lægger afstand til den parlamentariske forsamling. I januar 2000 udsender arbejdsgruppen et såkaldt : “WHITE PAPER” on the protection of the hu-man rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involun-tary patients in a psychiatric establishment” http://www.legal.coe.int/bioethics/gb/pdf/txtprep5b.pdf .

Dette “White Paper” – som på ingen måde kan opfattes som et egentligt forslag til en ny rekommandation på området – lægger med en række forslag og spørgsmål op til meget alvorlige forringelser af retssikkerheden på områ-det. Samtlige forslag til forbedringer, som den parlamentariske forsamling i 1994 pegede på, lægger man uden udtrykkeligt at gøre opmærksom herpå op til at forkaste. “Hvidpapiret” blev rundsendt til høring i diverse internationale NGO’s og via medlemsstaterne også til brede nationale høringer. I den Europæiske brugerbevægelse tog vi dels i et fælles høringssvar fra paraplyen ENUSP og dels i de enkelte landes organisationer markant afstand fra hovedparten af “hvidpapirets” forslag (se:http://www.enusp.org/).

Forslag til ny rekommandation udarbejdes bag lukkede døre I midten af 2002 bliver vi så i den europæiske brugerbevægelse opmærksom på, at der siden sep-tember 2001 har foreligget et første udkast til “Draft Recommendation of the Committee of Mini-sters to member States to ensure the protection of the human rights and dignity of people with men-tal disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment”. Vi for-søger forgæves via henvendelser til den ansvarlige embedsmand i Europarådet, Carlos de Sola at få dette dokument sendt til høring i foreningslivet, men får den besked at vi jo allerede har haft “hvid-papiret” til høring, og at det ikke er almindelige praksis at sende udkast til rekommandationer ud til offentlig høring.

Rekommandationsudkastet lægger på de fleste områder op til de samme forringelser som det forudgående “White Paper”:

Målgruppen for psykiatrisk tvang uddybes ved at “mental disorder” defineres som psykisk sygdom, psykisk handicap og personlighedsforstyrrelse. Frihedsberøvelse og tvangsbehandling sidestilles, således at tvangsbehandling vil kunne iværksættes og udøves, hvor som helst en person måtte befinde sig. I “exceptionelle tilfælde” skal der kunne gennemføres såvel tvangssterilisationer som tvangsaborter.

Forholdene for behandlings- og anbringelsesdømte omfattes i videre omfang end i tidligere rekommandation. Fare og behandlingsindikation slås sammen til et kriterium: Ens tilstand skal udgøre en betydelig risiko for alvorlig skade af eget helbred og/eller andre. Umiddelbart kan det være svært at vurdere om et sådant samlet kriterium vil betyde nogen ændring i forhold til nugældende regler om alvorlig fare for en selv/andre eller risiko for forværrelse af tilstand/gennemførelse af behørig behandling.

Protest via Rådet for Socialt Udsatte

Gennem Rådet for Socialt Udsatte lykkedes det undertegnede dels at få det danske indenrigs- og sundhedsministerium til at bekræfte, at et rekommandationsudkast rent faktisk forelå som fortroligt stemplet dokument, man internt havde haft til høring, og dels at få en kritik af dokumentets mest foruroligende elementer frem til den ansvarlige chef i Europarådet. Ligeledes er det gennem rådet blevet forsøgt at overbevise det danske indenrigs- og sundhedsministerium om at man med sin stemme i styrekomiteen for bioetik, som rekommandationen sorterer under, bør stille krav om at et endeligt rekommandationsudkast sendes til bred offentlig høring inden det ekspederes til minister-komiteen for endelig godkendelse.

Via diverse internationale kontakter søges en lignende strategi nu gennemført i en række andre lande, hvor aktivister forsøger at overbevise deres respektive ministerier om, at man bør stille lignende krav om synlighed og borgerinddragelse i pro-cessen inden en ny rekommandation evt. vedtages.

Divergerende opfattelser i Europarådet

Arbejdet med rekommandationsteksten er ifølge kilder i Europarådet nået dertil, at der nu foreligger et andet udkast, som man imidlertid ikke nåede at forholde sig til på styrekomiteens sidste møde i december 2002. Formentlig vil emnet være på dagsordenen på komiteens næste møde i juni måned, 2003, hvorefter en rekommandation sandsynligvis vil blive sendt videre til Ministerrådet for endelige vedtagelse.

Konsekvenserne af en evt. vedtagelse i Europarådets ministerkomite af det foreliggende rekommandationsudkast er omfattende og foruroligende. En ny rekommandation som foreslået vil bl.a.:

  • betyde at de lande, der allerede har indført eller er i færd med at indføre øget lovhjemmel til psykiatrisk tvangsudøvelse (fx tvangsbehandling i eget hjem), ikke risikerer at få lovgivning og praksis underkendt ved den europæiske menneskerettighedsdomstol, danne fundamentet for en forestående harmonisering til det værre af lovgivningen på området i EU’s medlemslande,
  • indebære en overhængende risiko for at psykiatrisk tvang i endnu højere grad end det i dag er tilfældet vil blive brugt til at løse sociale problemer og til at kontrollere oprørske unge,
  • føre til en yderligere kriminalisering af det at være psykisk syg, spille en negativ rolle i bestræbelserne på at få FN til at lægge afstand til psykiatrisk tvang.

Heldigvis er Europarådet ikke en entydig størrelse. Et initiativ fra Europarådets menneskerettig-hedskommissær tyder på, at man fra den side i Europarådsbyrokratiet er skeptiske over for den for-ringelse af retssikkerheden, der med rekommandations-udkastet lægges op til. Den 6.- 7. februar i år afholder kommissæren i samarbejde med WHO et seminar med deltagere fra diverse stater og NGO’er, hvor der er lagt op til at parter, der indtil nu har været udelukket fra indflydelse på processen, kan komme til orde. (se vedhæftede fil).

Andre lande i Europa – EU

På initiativ af og finansieret af EU er der for nylig gennemført en omfattende kortlægning af lov-givning og praksis hvad angår tvang i psykiatrien i EU’s medlemslande. Det fremgår af kortlægningsrapporten  at man i EU påtænker at harmonisere lovgivningen på området, og at man i disse harmoniseringsbestræbelser i et eller andet omfang vil hente inspiration i det arbejde der pågår i Europarådet. Kun få EU lande (Belgien, Luxembourg, Portugal og Sverige) har ifølge rapporten på nuværende tidspunkt lovhjemmel til i en eller anden grad at kunne tvangsbehandle uden aktuel frihedsberøvelse. I øvrigt er der meget markante forskelle mellem landene, hvad angår brugen af psykiatrisk tvang.

Ifølge undertegnedes internationale kilder er en ny psykiatrilovgivning, der hjemler øget psykiatrisk tvang og tvangsbehandling i eget hjem for nylig gennemført i Skotland. Et færdigt forslag til ny “Mental Health Act” foreligger i England, hvor det har mødt meget omfattende protester og modstand såvel i bruger/overlever- som i behandlerkredse. Læger og sygeplejersker har således meddelt, at man i tilfælde af lovens vedtagelse vil nægte at føre dele af den ud i livet. Det engelske lovforslag ser ud til på en række områder at være koordineret med processen i Europarådet: de samme person-kategorier skal kunne udsættes for tvang, tvangsbehandling skal kunne udføres i patientens eget hjem, retspsykiatri og almindelige tvangsbestemmelser indgår i samme lov, m.v. Modstanden mod lovforslaget er bl.a. koordineret i kampagnen: NO Force. Behandlergruppers modstand har især drejet sig om, at psykiatrisk frihedsberøvelse ikke længere entydigt ifølge lovforslaget skal have behandlingsmæssigt sigte, idet personer med såkaldte “farlige personlighedsforstyrrelser” skal kunne indespærres forebyggende i psykiatrien, uden at man har nogen behandling at tilbyde dem.

Karl Bach