LAP’s krav og forventninger til en ændret kommunal opgavevaretagelse og struktur (9. april 2004)

/i /af

LAP’s krav og forventninger til en ændret kommunal opgavevaretagelse og struktur

9. April 2004

Udgangspunkt for valg af struktur.

Udformningen af den fremtidige struktur bør efter LAP’s opfattelse bl.a. ses ud fra, hvordan man sikrer den bedst mulige indsats i forhold til børn, unge og voksne, der er psykosocialt udsat, ved fx at være ramt af en diagnosticeret psykisk lidelse.

Strukturen skal fremstå som et middel til at sikre den gode opgaveløsning.

Under den nuværende struktur

Amterne varetager i den nuværende struktur en række opgaver, når det gælder indsatsen i forhold til psykosocialt udsatte:

  1. den del af den lægefaglige behandlingsindsats som ikke ligger i privat (special-)lægepraksis, d.v.s. sygehuspsykiatri og ambulant såkaldt distriktspsykiatri.
  2. mange af de særlige botilbud, ofte i meget store institutionslignende rammer, en del af det der i strukturkommissionens betænkning betegnes som socialpsykiatri.

Kommunen varetager bl.a. følgende opgaver over for mennesker der oplever sig psykosocialt udsat:

  1. alle indsatser vedrørende de kontante ydelser, herunder også væsentlige dele af den arbejdsmarkedsmæssige indsats.
  2. alle de almindelige serviceydelser.
  3. alle forhold vedr. almindelige boliger, boligsikring osv.
  4. almindelige fritidstilbud.
  5. nogle af de mere specialiserede tilbud, f.eks. nogle af de midlertidige botilbud og støtte- og kontaktpersonordningen.

Ser man på den samlede indsats er kommunen derfor på banen i forhold til væsentlige dele af indsatsen. Især på nærmiljø områderne.

 

For LAP er det afgørende at myndighedsansvaret i forhold til den sociale og psykosociale indsats over for psykosocialt udsatte entydigt placeres hos kommunen. For at sikre opgaveløsningen og koordineringen mellem social- og sundhedssektor bør der oprettes statslige kompetencecentre, herunder et nationalt recoverycenter.

Baggrundsovervejelser

I 1976 overgik ansvaret for at drive landets psykiatriske hospitaler fra staten til amtskommunerne. Udviklingen siden 1970’erne har på mange måder betydet bedre behandlings- og livsvilkår for en stor del af psykiatriens klientel: færre langtidsindlæggelser, lettere adgang til ambulante behandlingsydelser og med den intensiverede sociale indsats fra begyndelsen af 1990’erne: adgang til sociale behandlings-, omsorgs-, støtte- og aktivitetsmuligheder.

I den sociale sektor er diverse tiltag og indsatsformer over for mennesker med mere eller mindre alvorlige psykiske vanskeligheder imidlertid blevet til under lånte fjer: frem for at udvikle en selvstændig faglighed i det sociale og psykosociale arbejde, er indsatsen de fleste steder i landet pågået under samlebetegnelsen: ”socialpsykiatri”. Egentlig er socialpsykiatri som fx den norske psykiatriprofessor Tom Sørensen har formuleret det ”i højere grad et perspektiv på psykiatrien end en praksisform adskilt fra andre former for psykiatrisk behandling.” At vi i Danmark har vænnet os til ”socialpsykiatri” som samlebetegnelse for snart sagt enhver form for kontakt og service, den ”psykiatriramte” møder i det sociale system, er i virkeligheden ved at føre den sociale indsats på området ind i en blindgyde. Den enkelte borger risikerer at blive spist af med nogle ofte discountprægede bo-, omsorgs-, støtte- og aktivitetstilbud, der frem for at hjælpe til at (gen-)optage et liv som samfundsborger, holder denne i en miniverden for sig selv. En sådan udvikling henimod en ny form for decentral særforsorg blev der allerede advaret imod, da et kommunepanel nedsat af socialministeriet i 1991 udgav rapporten: ”Livskvalitet og psykiatriske lidelser”.

Der er heldigvis også en del kommuner der har bestræbt sig på at give en borgerservice til mennesker med psykiske vanskeligheder, så de ikke oplever sig skilt ud som en speciel i gruppe i et særligt ”reservat”. Med de udmeldinger der er kommet fra Kommunernes Landsforening om gerne at ville påtage sig hele den sociale opgaveløsning og med strukturkommissionens udspil om den brede kommunemodel, er der god grund til at vende tilbage til den vision der blev meldt ud af kommunepanelet i rapporten fra 1991:

I rapporten slås der til lyd for at mennesker med psykiatriske lidelser skal betjenes gennem de almene sociale tilbud, som bør tilpasses og suppleres så de matcher den enkeltes behov, men der gøres udtrykkeligt opmærksom på, at det ikke er ”muligt eller ønskeligt at udskille hverken disse mennesker eller de sociale tilbud til dem i en særlig kategori eller ’særforsorg’. Socialsektoren har ikke et ’psykiatriområde’ at varetage, men nogle opgaver over for mennesker, hvoraf nogles behov for social bistand skyldes psykiatriske lidelser, hvis behandling indgår i den samlede indsats, eller hvor social bistand kan forebygge eller medvirke til at afværge psykiatriske lidelser”… ”Egnede sociale tilbud skal være lige så varierede og nuancerede som til alle andre, fordi mennesker med psykiatriske lidelser er lige så forskellige i andre henseender som andre mennesker.”

I LAP mener vi at denne udmelding fra kommunepanelet stadigvæk bør være retningsvisende efter strukturreformen.

Vender vi os imod det man i strukturkommissionens betænkning i modsætning til ”socialpsykiatrien” kalder ”behandlingspsykiatrien”, ville den mest ønskværdige udvikling af fremtidens sygehus- og distriktspsykiatri efter LAP’s opfattelse være en yderligere decentralisering, hvor de store psykiatriske hospitaler afvikles og erstattes af døgnhuse (i henhold til Lov om social service § 93, stk. 2) inspireret af den udvikling der er pågået i Viborg Amt. Det ensidige medicinske behandlingsparadigme ville blive afløst af en pluralistisk tilgang hvor psykologiske, spirituelle, ernæringsmæssige (ortomolekylære) og naturmedicinske elementer helt naturligt indgik i behandlingsarbejdet på lige fod med de traditionelt medicinske. Tidligere psykiatribrugere ville med deres indsigt og viden i stort omfang indgå i behandlingspersonalet, som ville trække på såvel antropologisk, økologisk, pædagogisk, psykologisk som medicinsk erkendelse, viden og forskning.

Selv om enkelte ledende psykiatere, inden strukturkommissionen offentliggjorde sin betænkning, advarede mod en kommunalisering af den lægelige psykiatri, vil sygehuspsykiatrien dog næppe kunne adskilles fra det somatiske sygehusvæsen inden for de nærmeste år. Da distriktspsykiatri har udviklet sig som den ambulante del af sygehuspsykiatrien, må den også formodes at ville glide med ind i de nye storamter eller regioner. Men myndigheds- og forsyningsansvaret for den sociale og psykosociale indsats over for psykosocialt udsatte børn, unge og voksne bør under ingen omstændigheder glide med over i kommende regioner. Skal man som psykosocialt udsat kunne se frem til et ordentligt, værdigt og fuldgyldigt liv som medborger her i landet, så må ansvaret for den psykosociale forebyggelse, behandling, støtte og omsorg og for reel ligebehandling med andre borgere nødvendigvis påhvile myndigheden i nærmiljøet.

Psykosocialt arbejde

Hvad angår en nyorientering i det sociale og (re-)habiliterende arbejde med mennesker med psykosociale handicap , kan det være frugtbart at kaste et blik på udviklingen i Norge og Sverige, hvor man gennem flere år har udviklet og anvendt begrebet psykosocialt arbejde.

Ifølge den norsk/svenske professor i socialt arbejde Pär Nygren kan begrebet psykosocialt arbejde danne en fælles referenceramme for mange forskellige virksomheder inden for psykiatri, socialpædagogik, sygepleje, daginstitutioner, ældreomsorgen og andet inden for social- og sundhedssektoren: ”Det, der binder disse virksomheder sammen, er ikke bare det faktum, at menneskenes behov og årsagerne til eventuelle problemer har en psykosocial karakter. Arbejdsmodellerne er også opbygget af strategier, som fokuserer på selve forholdet mellem menneskers psyke og deres sociale relationer.”

Nygren inddeler det psykosociale arbejdsfelt i fire hovedområder: Forebyggende socialt arbejde, omsorgsarbejde med børn og voksne, psykosocial behandling og psykoterapi. De fire hovedområder repræsenterer ifølge Nygren en skala med det socialt forebyggende arbejde i det ene yderpunkt, hvor der er fokus på de ydre, sociale forhold. Det andet yderpunkt repræsenterer den (individuelle) psykoterapi, hvor de indre psykiske processer er i fokus. Mellem de to yderpunkter finder vi omsorgsarbejdet og den psykosociale behandling, hvor der i begge tilfælde er fokus på relationerne mellem det indre psykiske og den ydre sociale omverden.

Psykosocial behandling er ifølge Nygren hverken forebyggende arbejde eller psykoterapi. Det er en form for psykosocialt arbejde, som ligger midt imellem disse yderpunkter. I den psykosociale behandling fokuseres på selve dynamikken i forholdet mellem psyken og det sociale, uden at det ene prioriteres frem for det andet.

I det psykosociale behandlingsarbejde forsøger man ifølge Nygren at forandre dynamikken mellem klientens indre psykiske strukturer og hendes/hans sociale relationer til omverdenen. Behandlingen betragtes som en proces, hvor behandlerens mål er at bidrage til, at klienten bliver bedre kvalificeret end tidligere som handlende subjekt i dagliglivets sociale relationer.

Med denne forståelse af behandling bliver det åbenlyst, at den danske skelnen mellem ”behandlingspsykiatri” og en socialpsykiatri, der ikke behandler, er problematisk. Der er ingen tvivl om, at der i mange af de socialpsykiatriske indsatsformer foregår behandling under en eller anden form. Her vil en klar erkendelse af, hvem der foretager sig hvad i forhold til hvem, både fremme kvaliteten i arbejdet og brugerens oplevelse af at være den centrale beslutningstager i sit liv.

Står det klart, at man i en bestemt indsats udøver en eller anden form for psykosocial behandling, forudsætter det, som i enhver anden frivillig behandlingsmæssig sammenhæng, et fuldt informeret samtykke.

En anden væsentlig og ofte nødvendig del af den psykosociale indsats er det omsorgsarbejde, der sigter mod indfrielse af basale behov. Ifølge Nygren gælder det også for omsorgsarbejdet, at det psykiske og sociale vekselvirker og forudsætter hinanden i en kontinuerlig proces. Han taler derfor om en psykosocial proces i omsorgsarbejdet.

Pär Nygrens begrebsudvikling af det psykosociale arbejde og dets delkomponenter, sætter en velegnet ramme for beskrivelsen af den tværfaglige og tværsektorielle indsats, som bør tilbydes mennesker, der oplever psykosocial(e) udsathed/ handicap.

Primærkommunalt myndighedsansvar

Da primærkommunen allerede i dag varetager myndighedsopgaverne for en stor del af den sociale og psykosociale indsats, og da såvel forebyggelse som omsorg, støtte, behandling og samfundsinkluderende tiltag bedst lykkes i nærmiljøet, taler det for at samle hele myndighedsansvaret for den sociale og psykosociale indsats hos primærkommunen, også den del der i dag ligger hos amtskommunen. Med større kommuner skulle det være muligt at kommunerne kan varetage myndighedsopgaven på kvalificeret vis.

Et primærkommunalt myndighedsansvar for det sociale og psykosociale arbejde med psykosocialt udsatte børn, unge og voksne bør forvaltes på en sådan måde, at indsatsen foregår i tæt samspil med normaltilbuddene på de forskellige områder og derved sikrer mulighederne for social inklusion og modvirker udstødning, udskillelse, diskrimination, stempling m.v. Dette vil indebære yderligere fordele:

  • Færre børn og unge vil blive udskilt fra deres jævnaldrende og tvunget ind i en diagnostisk kultur, der ofte indebærer at de fjernes fra nærmiljøet og sættes i behandling med psykofarmaka.
  • Mindre tvangsanvendelse idet der kan opbygges et komplementært behandlingssystem, med fri og let adgang til den hjælp og behandling den enkelte selv mener at have brug for.
  • Den onde cirkel hvor manglende rummelighed og ansvarlighed fører til kriminalisering af det at være psykisk syg vil blive brudt.

For at en sådan omlægning af myndighedsansvaret vil kunne lykkes, skal en række forudsætninger være opfyldt:

  • Der skal udvikles nogle dynamiske begreber om de midlertidige, periodiske eller længerevarende psykosociale handicap den enkelte oplever.
  • Sådanne psykosociale handicap skal anerkendes på lige fod med andre handicap og give ret og adgang til relevante støtte- og hjælpemuligheder.
  • Minimumsrettigheder og –standarder skal indarbejdes i lovgivningen, og den enkelte skal tildeles et personligt ombud der formidler og sikrer kendskab til og brug af rettigheder og muligheder.
  • Der skal ske en løbende statsligt initieret og finansieret vejledning, rådgivning, kvalitetssikring og overvågning i tæt samarbejde med relevante bruger- og pårørendeorganisationer.
  • Samfundet skal indfri sine forpligtelser om at ophæve og bekæmpe enhver diskrimination mod mennesker grundet psykosocialt handicap.
  • Recoveryorientering skal indarbejdes som et grundelement i hele den offentlige indsats over for psykosocialt udsatte/mennesker med psykosociale handicap.
  • Der skal indføres en behandlingsgaranti for mennesker der er ramt af psykiske lidelser, kombineret med frit valg mellem psykosocial behandling og lægeligt/medicinsk behandling.
  • Ingen skal kunne afvises, uanset om man har dobbelte eller tredobbelte diagnoser.
  • Det opsøgende arbejde på gadeplan skal intensiveres.

Implementering af recovery-orientering

Folketinget vedtog d. 29. maj 2001 en opfordring til regeringen om “at der i 2002 tages initiativ til forsøg, hvor perspektivet om at blive helbredt sættes i centrum” (Forespørgsel F 39 d. 23. maj, vedtagelse V124 d. 29. maj 2001.) Recovery blev også i 2001 fremhævet af Udvalget vedrørende bedre samspil i psykiatrien og socialpsykiatrien, som anbefalede, at der gennemføres tværsektoriel forskning og eventuelt forsøg hvor recovery gøres til genstand for nærmere undersøgelse. Endelig medtog regeringen i foråret 2002 recovery i sit handlingsprogram for de svageste grupper “Det fælles ansvar”(Socialministeriet 2002).

Fra statsligt hold er der til dato bevilget midler til et forsøg med uddannelse af recovery-guides i Århus Amt og til et treårigt, landsdækkende udviklings- og undersøgelsesprojekt, der skal identificere og formulere bruger- og pårørendekrav til recovery-orientering. Herudover er der rundt i landet taget en række initiativer, der sigter på at udvikle en recovery-orienteret praksis, ligesom recovery-begrebet mange steder er på vej ind i psykiatriplaner og lokale og regionale målsætninger på området. Både brugernes, de pårørendes og de professionelles organisationer er stærkt optagede af begrebet, men også meget usikre på, hvordan man i praksis omstiller til recovery-orienteret virksomhed og bekymrede over de barrierer, de oplever i mange sammenhænge.

En central opgave i forhold til at understøtte implementeringen af recovery-orienteret praksis på alle niveauer, er at rydde eventuelle lovgivningsmæssige og administrative barrierer af vejen hvor de måtte findes. Et vigtigt led i denne proces er en konsekvent anerkendelse af psykosociale handicap og en udvikling af begrebet om psykosocialt arbejde som grundlag for en ny forståelse af den kommunale indsats på feltet.

For at kunne implementere recovery-orientering må viden om recovery indgå i alle relevante faggruppers grund-, efter- og videreuddannelse. Herudover må recovery-undervisning også tilbydes mennesker der oplever psykosociale handicap og deres netværk samt til professionelle inden for andre sektorer, som kommer i berøring med mennesker med psykosociale handicap.

Rådgivning, vidensformidling og kompetenceudvikling

LAP mener at der skal ske en udbygning og styrkelse af de allerede eksisterende statslige videns-, formidlings, udviklings- og kompetencecentre på udsatte området. Desuden skal der oprettes landsdækkende uvildige vejlednings- og rådgivningsinstanser for brugere og kommuner svarende til, hvad der gælder på det traditionelle handicapområde. Disse finansieres af staten for at sikre uvildighedsprincippet.

For at implementere og fremme recovery orienteringen i indsatsen over for psykosocialt udsatte/mennesker med psykosociale handicap bør der etableres et Dansk Recovery Center.

Centeret bør have en selvstændig økonomisk base, formentlig i første omgang tilvejebragt gennem en bevilling fra statsligt hold. Principielt bør alle sektorer bidrage til finansieringen, men i praksis vil Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Socialministeriet sikkert være hovedbidragydere, ligesom kommuner og amter/regioner bør bidrage. Centeret bør være centralt placeret, men meget gerne suppleret med regionale kompetencecentre, som kan servicere udviklingen af recovery-orientering i de enkelte regioner.

Blandt centerets mulige opgaver kunne være:

  • At rådgive og yde konsulentbistand til amter/regioner og kommuner, til enkelte tilbud og projekter i deres arbejde med at implementere recovery-orientering
  • At medvirke til evaluering og til opsamling og formidling af evalueringer
  • At skabe overblik over udviklingen og afgive statusrapporter herom
  • At udvikle, vedligeholde og stille viden om recovery og recovery-orientering til rådighed for alle interessenter
  • At udvikle og medvirke til udvikling af uddannelsesplaner, materialer osv. i samarbejde med og til brug for alle interessenter
  • At medvirke til opbygning af forskernetværk, inspirere til, initiere og medfinansiere forskning i samarbejde med universiteter og andre forskningsmiljøer
  • At skabe rum for udvekslingen mellem professionelle, forskere, undervisere og mennesker med psykosociale handicap, bl.a. i form af emneorienterede netværk, seminarer, konferencer og konkrete forsøgsprojekter

Det bør i det hele taget være en statslig opgave at fremme udvikling af nye metoder og nye former for tilbud. For at sikre denne meget vigtige funktion anser LAP det for nødvendigt at der etableres en statslig udviklingsfond, som kan varetage disse opgaver.

Forsyningsansvaret

LAP mener, at staten skal have det overordnede forsyningsansvar og kommunerne skal have det umiddelbare forsyningsansvar på det sociale og psykosociale område.

Det er afgørende for en hurtig tilbagevenden til et livskvalitetsmæssigt bærbart niveau, at alle, der er visiteret til et tilbud, også rent faktisk får det.

En styrket retssikkerhed herunder etablering af behandlingsgarantier på alle betydende områder kan være med til at presse på, således at der etableres et tilstrækkeligt antal tilbud og pladser. Men psykosocialt udsatte står dog ofte svagt i kampen om ressourcer.

I forhold til forsorgshjem, kvindekrisecentre og døgnhuse (jf. lov om social service § 93 og 94) bør staten have et særligt forsyningsansvar. Da adgangen til at benytte sig af de i servicelovens § 93 beskrevne ”døgnhuse med behandlingsunderstøttende rammer til personer med sindslidelser, som for en kortere periode har behov for behandlingsmæssig støtte og pleje, mens deres situation stabiliseres” p.t. er yderst begrænsede, bør der her påhvile staten et helt særligt udviklings- og forsyningsansvar. Det er afgørende for LAP at et selvvisiteringsprincip udvikles og fastholdes i forhold til disse tilbud.

Det frie valg, som bør tilsikres brugerne af psykosociale tilbud på linie med somatisk syge, bør kunne omfatte alle tilbud i hele landet på tværs af de amtsgrænser, vi kender i dag. Det vil klart være en forbedring i forhold til i dag og øge den enkelte brugers muligheder for reelt at træffe et frit valg.

Kontrollen nedefra.

For at sikre at psykosocialt udsatte/mennesker med psykosociale handicap får den hjælp, støtte og behandling som de har brug for og ret til, mener LAP at der samtidig med strukturreformen skal indføres et system med personligt ombud efter svensk forbillede, hvor det offentlige betaler udgiften til en uafhængig person, der kan fungere som brugernes advokat og bisidder.

Baggrunden er, at brugerne ofte oplever, at ting, som ellers ikke har kunnet lade sig gøre, viser sig mulige, når de får uhildet oplysning om rettigheder og muligheder og har haft en bisidder med i mødet med offentlige myndighedsudøvere

For at tilsikre at brugeren får de bedst mulige tilbud, er der behov for, at brugerindflydelsen bliver styrket, herunder brugerorganisationerne. En spredning af amternes opgaver til kommunerne vil, selv om kommunerne bliver større, stille øgede krav til de brugerorganisationer, som hidtil ikke har været organiseret på kommuneniveau. Derfor vil der være behov for en udvidet statslig økonomisk støtte til disse samt en præcisering af at brugerorganisationer på udsatteområdet skal sikres repræsentation i lokale bruger- og/eller handicapråd.

Overgangsfasen

På grund af de særlige problemer, der kan opstå i overgangsfasen, når opgaver flyttes fra en myndighed til en anden, idet fremtidsperspektivet forventeligt vil blive mindre relevant for de afgivende myndigheder, skal der træffes særlige foranstaltninger, som sikrer, at der ikke sker en nedgang, men tværtimod en kvalitesforbedring i serviceniveauet i overgangsfasen og indkøringsperioden.

For at sikre at serviceniveauet ikke forringes, men forbedres anser LAP det for nødvendigt at der løbende iværksættes en brugerundersøgelse af virkningerne af den nye struktur.

Der bør sikres en særlig tæt opfølgning i forhold til § 93 og 94 området i lov om social service (forsorgshjem, kvindekrisecentre og døgnhuse) på grund af dette områdes særlige karakter.

Med venlig hilsen
LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere

på Landsledelsens vegne

Eva Rasmussen
sekretariatsleder